§ 2. Les fondements phénoménologico-existentiels de la compréhension des psychoses.
Le jargon psychiatrique courant a une autre caractéristique il parle de la psychose comme d’une incapacité d’adaptation social ou biologique, d’une inadaptation d’une sorte particulièrement grave, d’une perte de contact avec la réalité ou d’un manque de lucidité. Comme le disait Van den Berg en 1955, ce jargon est un véritable «vocabulaire de dénigrement». Ce dénigrement n’est pas moral, du moins au sens du XIXe siècle; en fait, à beaucoup d’égards, ce langage est le produit d’efforts tendant à éviter de penser en termes de liberté de choix, de responsabilité. Mais il implique une certaine façon «normale» d’être humain à laquelle le psychotique ne peut atteindre.
Je ne récuse pas, à vrai dire, toutes les implications de ce «vocabulaire de dénigrement». je pense même que nous devrions être plus francs dans les jugements que nous formulons implicitement quand nous qualifions quelqu’un de psychotique. Lorsque je déclare un individu malade mental, c’est sans équivoque que j’écris qu’il a un esprit instable, qu’il peut être dangereux pour lui-même et pour les autres, que son état exige des soins et une mise en observation dans une clinique psychiatrique. Pourtant, dans le même temps, je sais qu’il y a d’autres gens, considérés comme sains d’esprit, dont à mon avis l’esprit est profondément déséquilibré et, qui peuvent être également ou plus dangereux pour eux-mêmes et pour les autres, mais que la société ne tient pas pour des psychotiques dont la place serait dans une maison de fous. je sais que l’homme dont on dit qu’il délire énonce peut-être, dans son délire, la vérité, et cela sans équivoque ou métaphore mais littéralement. Je sais que l’esprit «malade» du schizophrène peut N ouvrir à une lumière qui ne pénètre pas l’esprit intact de beaucoup de gens «sains» mais dont l’esprit est fermé. Aux yeux de Jaspers, Ezéchiel était un schizophrène…
Je dois confesser ici une certaine difficulté que j’éprouve en tant que psychiatre et qui se fait jour dans une grande partie de ce livre. Sauf dans le cas de schizophrènes chroniques, j’ai peine a découvrir vraiment «les symptômes et les signes» de la psychose chez les personnes avec lesquelles je m’entretiens. J’ai pensé d’abord qu’il s’agissait là d’une déficience de ma part, que je n’étais pas assez fort pour reconnaitre les hallucinations, les idées délirantes, etc. Comparant mes rapports avec les psychotiques aux analyses de psychoses qu’on trouve dans les manuels, je me suis avisé que les auteurs ne décrivaient pas la manière dont ces gens se comportaient avec moi. Peut-être avaient-ils raison et moi tort? J’ai pensé ensuite que c’était peut-être eux qui avaient tort – mais cela est tout aussi insoutenable…
Les ouvrages classiques contiennent les descriptions du comportement de gens dans un contexte qui inclut le psychiatre. Le comportement du patient est dans une certaine mesure fonction du comportement du Psychiatre. Le patient «moyen» est fonction du psychiatre «moyen» et de l’hôpital psychiatrique «moyen». A la base de toutes les remarquables descriptions que Bleuler donne de schizophrènes, il y a cette idée qu’en fin de compte ceux-ci lui étaient plus étrangers que les oiseaux de son jardin.
Bleuler nous le savons, abordait ses patients comme un clinicien non psychiatre aborderait un cas clinique, avec respect, courtoisie, intérêt et curiosité scientifique. Le patient, cependant, est «malade» au sens médical du terme et il s’agit de diagnostiquer son état en observant les symptômes de sa maladie. Cela semble si évident à beaucoup de psychiatres qu’ils peuvent se demander où je veux en venir. Il y a bien sûr aujourd’hui beaucoup d’autres écoles de pensée, mais celle-là est toujours la plus répandue et la méthode d’approche dont je parle est assurément celle que trouvent normale les non-médecins et les patients. Les psychiatres, dans la pratique, s’en tiennent à elle, même s’ils portent un intérêt distrait à d’autres méthodes. J’estime pourtant qu’on a le droit d’examiner de plus près l’idée selon laquelle une attitude clinique de cette sorte pourrait n’être pas suffisante, qu’elle pourrait même, dans certaines circonstances, être déplacée. La difficulté ne réside pas seulement dans l’observation des sentiments du patient tels qu’ils apparaissent à travers son comportement. Le bon clinicien tiendra compte du fait que, si son patient est anxieux, sa tension artérielle s’élève, son pouls s’accélère, etc. Mais il est de fait que lorsqu’on examine un coeur ou même un individu entier en tant qu’organisme – on ne s’intéresse pas à la nature de ses propres sentiments vis-à-vis du patient, considérant que, quels qu’ils soient, ils n’entrent pas en ligne de compte. On conserve ainsi un point de vue et un comportement professionnel, plus ou moins «standardisé».
Que l’attitude psychiatrique classiquement clinique n’ait point changé dans son principe depuis Kraepelin, on s’en rend compte en comparant le texte qui suit avec ceux de n’importe quel manuel récent de psychiatrie. Voici comment, en 1905, Kraepelin commentait devant ses élèves le cas d’un patient présentant des signes d’excitation catatonique:
«Le patient que je vais vous présenter a presque dû être transporté ici, car il marche les jambes écartées et les pieds repliés. En venant, il a jeté ses pantoufles, s’est mis à chanter un hymne et a crie deux fois: «Mon père, mon vrai père» Il a dix-huit ans. C’est un élève de l’Oberrealschule. Il est grand, assez solidement bâti mais de teint pâle, bien qu’il rougisse fréquemment. Vous voyez ce patient assis, les yeux fermés, indifférent à ce qui l’entoure. Il ne lève pas les yeux même lorsqu’on lui parle. Ses réponses sont formulées d’abord a voix basse, mais peu a peu il se met à crier de plus en plus fort. Lorsqu’on lui demande où il est, il répond: «Vous voulez savoir cela aussi? Je vous dis qui est mesuré et qui sera mesuré. Je sais tout cela et je pourrais vous le dire. Mais je n’en ai pas envie.» Lorsqu’on lui demande son nom, il crie: «Quel est votre nom!, Qu’est-ce qu’il ferme? Il ferme les yeux. Qu’est-ce qu’il entend? Il ne comprend pas. Comment? Qui? Où? Quand? Que veut-i dire? Quand je lui dis de regarder, il ne regarde pas comme il faut. Vous, là, regardez! Qu’est-ce que c’est? Attendez! Il n’attend pas. Je vous demande ce qu’il y a. Pourquoi ne me répondez-vous pas? Vous allez de nouveau être insolent? 7e vais vous montrer! Vous ne voulez pas faire la putain pour moi? Ne faites pas le malin: vous êtes un insolent et un voyou. Il recommence? Vous ne comprenez rien. Il ne comprend rien du tout» etc. etc. Finalement, il ne profère plus que des sons inarticulés.»
Kraepelin observe encore, entre autres choses, l’ «inaccessibilité» du patient:
«Bien qu’il ait indéniablement compris toutes les questions, il ne nous a pas apporté un seul élément d’information utilisable. Ses propos n’ont été qu’une suite de phrases incohérentes, sans aucun rapport avec la situation1.»
Il n’est pas contestable, certes, que ce patient présente les «signes» d’une excitation catatonique. Notre interprétation de ce comportement dépendra pourtant de la relation que nous avons avec lui et nous savons gré à Kraepelin de sa description vivante, qui permet au patient de venir en quelque sorte à nous à cinquante années de distance. Que semble-t-il faire? De toute évidence, il poursuit un dialogue entre l’image parodique qu’il brosse de Kraepelin et son propre moi révolté et provocant. Il est probablement profondément ulcéré par cet interrogatoire devant une assemblée d’étudiants, et sans doute ne voit-il pas ce que cela à faire avec les choses qui le rendent malheureux. Mais ces choses ne représentent pas pour Kraepelin une «information utilisable» tout au plus d’autres «signes» d’une «maladie».
Kraepelin lui demande son nom. Le patient répond par un discours exaspéré où il exprime ce qu’il sent être l’attitude implicite de Kraepelin à son égard: «Quel est votre nom? Que ferme-t-il? Il ferme ses yeux (…) Pourquoi ne répondez-vous pas? Vous allez de nouveau être insolent? Vous ne voulez pas faire la putain pour moi?…» (Il sent que Kraepelin lui en veut de ne pas être disposé à se prostituer devant les étudiants.)
En somme, il est clair que le comportement de ce patient peut être interprété au moins de deux façons, analogues aux façons de voir un vase ou un visage dans la figure que l’on sait. On peut voir ce comportement comme des «signes d’une maladie»; on peut y voir aussi l’expression de l’existence du patient. L’interprétation phénoménologico-existentielle est une déduction de la manière selon laquelle l’autre sent et agit. Qu’éprouve le jeune homme de Kraepelin? Il semble être tourmenté et désespéré. Que fait-il en parlant et en agissant comme on l’a vu? Il refuse d’être «mesuré» et traité comme un cobaye. Il veut être écouté.
Le psychiatre clinicien, souhaitant être plus «scientifique» ou «objectif», peut prétendre se limiter à observer le comportement «objectif» du patient qu’il a devant lui. Répondons simplement que cela est impossible. Voir des «signes de maladie» regarder objectivement pas plus que ne l’est le fait de voir dans un sourire des contractions des muscles de la bouche. Nous ne pouvons nous empêcher de voir une personne d’une certaine façon et d’interpréter son comportement dès l’instant où nous sommes en contact avec elle. ‘ Cela est vrai même dans le cas négatif où nous sommes déconcerté ou intrigué par l’absence de réciprocité de la part du patient, lorsque nous sentons qu’il n’y a personne qui réponde à notre tentative d’approche. Et nous voici très près du coeur de notre problème.
Les difficultés qui nous assaillent ici sont en quelque sorte analogues à celles que rencontre l’interprète de hiéroglyphes. Freud aimait cette analogie. Les difficultés dont nous parlons sont, en fait, plus grandes encore: la théorie de l’interprétation ou du déchiffrage des hiéroglyphes et d’autres textes anciens a été poussée plus loin par Dilthey, au siècle dernier, que la théorie de l’interprétation des propos et des actes «hiéroglyphiques» des psychotiques. Comparons en effet le problème qui se pose à nous à ceux de l’historien, formulés par Dilthey.
Les documents anciens peuvent être soumis à une analyse formelle fondée sur la structure, le style, les traits linguistiques, les similitudes syntaxiques, etc. La psychiatrie clinique tente une analyse formelle analogue des propos et du comportement du patient. Le formalisme, historique ou clinique, est de toute évidence d’une portée très limitée. L’étape suivante consiste à rendre compte de et dans un certain sens à expliquer l’activité psychotique par une connaissance de l’ensemble des conditions «historiques» rassemblées avant et au moment de ses manifestations. Cependant, qu’il s’agisse de textes anciens ou de manifestations psychotiques, une telle connaissance n’est qu’une aide préliminaire si nous voulons comprendre l’être-dans-le-monde de l’auteur du texte ou du patient tel qu’il nous est révélé, sciemment ou non, par ces textes ou ces manifestations. Lorsque Dilthey «définit la relation entre l’auteur et l’interprète comme le facteur indispensable à la compréhension du texte, -il pose en fait le fondement de toute interprétation qui a pour base la compréhension» (Bultmann).
«Nous expliquons – écrit Dilthey – selon des processus purement intellectuels, mais nous comprenons grâce à la collaboration de tous les pouvoirs de l’esprit mis ensemble. Dans la compréhension nous partons de la totalité d’un ensemble donné, vivant, pour rendre le passé intelligible à sa lumière.»
De même, notre conception de l’autre dépend de notre disposition à recourir à tous les pouvoirs qui sont en nous dans l’acte de compréhension. Il semble ainsi que nous devions nous orienter vers cet autre de manière à laisser ouverte la possibilité pour nous .de le comprendre. L’art de comprendre les aspects d’un individu que nous observons en tant qu’expressions de son être-dans-le-monde nous impose de relier ses actions à sa façon de ressentir la situation dans laquelle il se trouve avec nous. De même, c’est à la lumière de son présent que nous devons- comprendre son passé, et non point exclusivement le contraire. Cela est vrai, encore une fois, même lorsque son comportement «négatif» semble signifier qu’il nie se trouver avec nous dans une situation quelconque, lorsqu’il nous traite comme si nous n’existions pas ou seulement en fonction de ses propres désirs ou anxiétés. Il n’est pas question de prêter à ce comportement des significations a priori et invariables. Si nous considérons les actions du patient comme les «signes d’une maladie», nous lui imposons déjà nos catégories de pensée, de la même manière que lorsque nous jugeons son attitude envers nous. Et nous le ferons encore si nous imaginons que nous pouvons «expliquer» son présent comme un résultat mécanique d’un passé immuable.
Si l’on adopte une telle attitude vis-à-vis d’un patient, il n’est guère possible en même temps de comprendre ce qu’il essaie peut-être de nous faire entendre. Reprenons un exemple déjà évoqué: si je suis assis en face de vous et vous parle, vous pouvez essayer 1°) de relever dans mes propos des anomalies, ou – 2°) d’expliquer ce que je dis en fonction de la façon dont vous imaginez le métabolisme de l’oxygène dans mes cellules cérébrales, ou encore – 3°) de découvrir, à la lumière de mon passé ou de mes coordonnées socioéconomiques, pourquoi je dis ces choses-là à ce moment-là. Aucune des réponses que vous pourrez (ou non) apporter à ces questions ne vous fournira une compréhension simple de mon propos.
Il est possible d’avoir une connaissance complète de ce qui a été découvert touchant l’incidence héréditaire ou familiale de la schizophrénie ou de la psychose maniaco-dépressive, d’être apte à reconnaître la distorsion schizoïde du moi, les failles schizophréniques à niques du moi, les divers «désordres» de la pensée, de la mémoire, de la perception, de savoir, en fait, à peu près tout ce qu’on peut savoir de la psychopathologie de la schizophrénie, sans être capable pour autant de comprendre un seul schizophrène. Ces connaissances sont toutes des façons de ne pas le comprendre. Regarder et écouter un patient, voir en lui des «signes» de schizophrénie, et le regarder et l’entendre simplement comme un être humain sont des manières de le voir et de l’écouter aussi radicalement différentes que celles qui, dans la figure ambiguë reproduite plus haut, font voir tantôt un vase et tantôt deux visages.
Bien entendu, comme le dit Dilthey, l’interprète d’un texte a le droit de présumer que malgré le passage du temps et la transformation du monde, il se trouve dans un contexte expérientiel qui ne diffère pas entièrement de celui où se trouvait l’auteur. Il existe dans le monde, comme cet auteur ancien, en tant qu’objet permanent dans le temps et l’espace, avec d’autres qui sont pareils à lui. Mais cette présomption on ne peut absolument pas la faire lorsqu’il s’agit d’un psychotique. De ce fait, il y a une difficulté plus grande à comprendre le psychotique devant qui nous nous trouvons qu’à comprendre un auteur d’hiéroglyphes mort depuis des milliers d’années. Mais cette distinction n’est pas essentielle. Le psychotique comme l’a dit H. S. Sullivan, est avant tout et plus que tout un être «simplement humain». Sa personnalité et celle du médecin, pas plus que celles de l’auteur d’un texte et son interprète, ne sont pas confrontées comme deux faits étrangers l’un à l’autre, sans point de contact et sans comparaison possibles. Comme l’interprète, le thérapeute doit avoir la faculté de s’insérer dans une autre conception du monde, qui lui est étrangère. Ce faisant, il fait appel à ses propres potentialités psychotiques sans pour autant renoncer à sa santé mentale. Ce n’est qu’ainsi qu’il atteint à une compréhension de la position existentielle du patient.
Il est clair, je pense, que par «compréhension» je n’entends pas un processus purement intellectuel. On pourrait aussi bien parler d’amour, si le mot n’avait été aussi galvaudé. Ce qui est nécessaire, sinon suffisant, c’est la capacité de connaître comment le patient se sent lui-même et sent le monde, y compris son interlocuteur. Si on ne peut le comprendre, on n’est guère en mesure de commencer à l’«aimer» de façon efficace. Il est dit que nous devons aimer notre prochain – mais on ne peut aimer ce prochain sans savoir qui il est. On ne peut aimer que son «humanité abstraite». On ne peut aimer un ensemble de «signes de schizophrénie». La schizophrénie n’est pas une espèce de rhume. Le patient n’a pas «attrapé» une schizophrénie, il est schizophrène. Le schizophrène doit être connu sans être détruit. Il lui faut découvrir que cela est possible. L’hostilité ou l’amour du thérapeute est dès lors d’une grande importance. Ce que le schizophrène est pour nous détermine considérablement ce que nous sommes pour lui et, par le fait, ses actes. Beaucoup des «signes» classiques de schizophrénie varient d’un hôpital à l’autre et semblent être dans une large mesure fonction du traitement. Certains psychiatres observent tels «signes» de schizophrénie beaucoup moins que d’autres.
Je crois dès lors que l’affirmation suivante de Frieda Fromm-Reichmann, si troublante qu’elle soit, est vraie: «Les psychiatres peuvent tenir pour assuré qu’en principe une relation médecin-patient peut être créée avec le concours du patient. Lorsque la chose semble impossible, cette impossibilité est due à la personnalité du médecin et non à la psychopathologie du patient».
Bien entendu, comme dans le cas du jeune catatonique de Kraepelin, les sentiments et les réactions du patient vis-à-vis de celui qui l’interroge sont déterminés en partie par l’attitude de cette personne et en partie par l’image que le patient s’en fait, c’est-à-dire par l’image de lui-même qu’on lui suggère.
Lorsque deux personnes saines d’esprit sont ensemble, il est normal que A voie en B plus ou moins celui que B estime être, et vice-versa. En d’autres termes je m’attends à ce que ma propre conception de moi-même soit, en gros, acceptée par l’autre, dans la mesure où je ne joue pas délibérément la comédie, où je ne mens pas et ne suis pas hypocrite. Dans ce contexte de santé mentale, il reste cependant une assez grande possibilité d’erreur, de conflit, de malentendu, en bref de décalage entre la personne que l’on est- a ses propres yeux (son être-pour-soi) et la personne que l’on est aux yeux de l’autre (son être-pour-autrui) et réciproquement. Cela revient à dire que lorsque deux personnes saines d’esprit se rencontrent, il y a reconnaissance mutuelle et réciproque de l’identité de chacune, fondée sur deux éléments de base:
a) je reconnais l’autre pour celui qu’il estime être;
b) il me reconnaît pour celui que j’estime être.
Cependant, si malgré cela se manifestent des désaccords ou des contradictions trop poussés, la conclusion en est que l’un de nous deux doit être fou. je n’hésite pas à considérer quelqu’un comme psychotique si, par exemple:
il dit être Napoléon alors que je dis le contraire,
ou s’il dit que je suis Napoléon alors que je dis le contraire,
ou s’il pense que je veux le séduire alors que je ne pense pas avoir manifesté une telle intention,
ou s’il pense que j’ai peur qu’il me tue alors que je n’ai pas cette crainte et ne lui ai donné aucun motif de me la prêter.
Je propose dès lors de considérer que la santé mentale ou la psychose ont pour critère le degré d’entente ou d’incompréhension existant entre deux personnes dont l’une est tenue d’un commun accord pour saine d’esprit.
Le test permettant de savoir si un patient est ou non psychotique est donc l’accord ou le désaccord qui se produit entre lui et moi. Nous qualifions l’autre de «psychotique» dans une relation «disjonctive» d’un type particulier, et c’est seulement à cause de cette «disjonction» entre nous que nous commençons à analyser ses urines et à chercher des anomalies dans son électro-encéphalogramme.
Peut-être, à ce stade, convient-il d’examiner d’un peu plus près la nature de la «disjonction» en question, c’est-à-dire de la barrière entre l’individu sain d’esprit et le psychotique.
Si, par exemple, un homme nous dit qu’il est «irréel» et s’il ne ment pas, s’il ne plaisante pas, s’il ne joue pas la comédie, il n’est pas douteux qu’il sera considéré comme délirant. Mais du point de vue existentiel, que signifie ce délire?
Toute la vie de cet homme a été déchirée entre son désir de se livrer et son désir de se cacher. Ce problème nous est commun à tous et, tous, nous lui avons trouvé une solution plus ou moins satisfaisante. Nous avons nos secrets et nous éprouvons le besoin de les avouer. Nous nous rappelons de quelle manière, lorsque nous étions enfants, les adultes voyaient clair en nous et quel événement ce fut pour nous lorsque, dans la crainte et le tremblement, nous avons réussi à faire notre premier mensonge, découvrant du même coup que nous étions à certains égards irrémédiablement seuls. Il y a des êtres, pourtant, qui ne prennent jamais clairement conscience de cela. Cette faculté de se cacher est à la base des rapports humains – mais celui que nous ‘ qualifions de schizoïde se sent à la fois plus exposé, plus vulnérable à autrui que nous, et plus isolé. Un schizophrène peut donc dire qu’il est fait en verre d’une telle transparence, d’une telle fragilité qu’un regard posé sur lui le réduit en miettes et le traverse. Et c’est effectivement ainsi qu’il se sent.
Pourquoi ne serait-ce pas à cause de cette infinie vulnérabilité que l’homme «irréel» est devenu si habile à se cacher? Il a appris à pleurer lorsqu’il était joyeux et à sourire lorsqu’il était triste, a bouder lorsqu’il était satisfait et à applaudir lorsqu’il ne l’était pas.
Il dit tout bas: «Tout ce que vous voyez n’est pas moi.» Mais c’est seulement dans et à travers tout ce que nous voyons qu’il peut être quelqu’un (dans la réalité). Si ses actes ne sont pas son véritable moi, il est irréel, il est une personne purement virtuelle, potentielle, imaginaire, un homme «mythique». Si, dès lors, il cesse un instant de feindre d’être ce qu’il n’est pas et se montre tel qu’il est, il apparaît comme un fantôme et non comme un homme.
Il est évident que la plupart des gens tiennent pour «réellement vrai» uniquement ce qui l’est du point de vue grammatical et dans la nature. Un homme dit qu’il est mort alors qu’il est vivant. Mais sa «vérité», à lui, est qu’il est mort. Il l’exprime peut-être de la seule façon que lui permet le sens commun. Il veut dire qu’il’ est réellement, littéralement mort, et non pas d’une manière symbolique ou métaphorique. Cette vérité, il voudrait la communiquer, – mais le prix dont il paie ce défi au sens commun est la folie que nous lui imputons, car la seule mort réelle que nous admettions est la mort biologique.
Le schizophrène est un désespéré. Je n’en ai jamais rencontré un qui pût dire qu’il était aimé, en tant qu’homme, par Dieu le Père, ou par la Mère de Dieu, ou par un autre homme. Ou bien il est Dieu ou le Démon, ou bien il est en enfer, séparé de Dieu. Lorsque quelqu’un dit qu’il est «irréel» ou qu’il est «mort», exprimant ainsi la cruelle vérité de son existence telle qu’il l’éprouve, nous le tenons pour fou.
Qu’est-il exigé de nous? Que nous le comprenions? Mais l’expérience qu’a le schizophrène de lui-même nous est nécessairement incompréhensible et nous le restera tant que nous serons sains d’esprit et lui non. Au demeurant, là «compréhension», en tant que tentative de l’atteindre et de le saisir tout en restant nous-mêmes dans notre monde et en le jugeant selon nos propres critères (qui ne peuvent s’appliquer à lui) n’est pas ce que le schizophrène souhaite ou attend. Nous ne devons pas cesser de reconnaître sa différence, son état de séparation, sa solitude et son désespoir.2
Notes: