Joël Bernat : « L’invention de la dépression »

1 – Selon l’Organisation mondiale de la Santé, plus de 340 millions de personnes seraient dépressives : tristesse inexplicable, perte de plaisir dans les activités quotidiennes, troubles de l’appétit, de la libido et du sommeil, de la fatigue, un sentiment de dévalorisation et de culpabilité, des difficultés à se concentrer, autopunition, retrait social, inactivité, etc. Un tel ensemble clinique donne à penser qu’il y a là quelque chose de fort grave. Mais observons, déjà, que ce syndrome « dépression » est une catégorie qui rassemble (mais selon quel critère ?) divers symptômes : et ce seul rassemblement sous un terme unique donne à croire qu’il s’agirait là des mêmes choses. Ce qui est à démontrer ! (Pour exemple, l’anorexique correspond à cette description… et bien d’autres, tels que les névrosés, etc.)

En tous cas, ce flou clinique a un effet « logique » : la dépression vient en quatrième position des causes de morbidité dans le monde ; toujours selon l’OMS, en 2020, elle occupera la deuxième place. Mais, fait remarquable, il y a deux fois plus de femmes atteintes que d’homme… En France, de 6 à 10% des hommes et de 12 à 20% des femmes en souffrent.

 2 – Or, dans ce rapport, il y a une observation qui est à retenir – et à penser : la difficulté du diagnostic tient souvent au fait que pour exprimer sa souffrance mentale, un Africain ou un Asiatique évoquera plus volontiers un corps douloureux : céphalées, lombalgies, gastralgies, etc. Ce qui indique le rôle de la culture dans la forme des symptômes.

La dépression peut aussi mener au suicide : il y aurait entre 10 et 20 millions de tentatives de suicides dans le monde, dont un million de morts. Mais, ici aussi, l’on voit que le suicide est ramené à la dépression, et donc, il n’y aurait qu’une cause (et non plus le suicide hystérique, le suicide mélancolique, etc.)

3 – La dépression est tellement répandue qu’elle est considérée comme « mal du siècle  » ou encore « maladie du monde moderne ». Or, il est remarquable que ce « mal » se répand, tel une épidémie, depuis 1970. Une date, disons, de naissance, mais de naissance du seul terme de « dépression ». En effet, au XIX^è, ce terme n’existe pas dans le Littré. En 1904, le Larousse donne un sens figuré dérivé du XVIII^è : « dépréciation ». Il y a un emploi littéraire où le sens figuré s’applique à l’âme sans être rattaché à une pathologie, et un emploi médical au sens de « diminution, d’affaissement des forces », physiques et morales.

 4 – Naissance d’un terme nouveau, mais non du mal, et en ce sens il serait plus exact de parler de date de « mutation », c’est-à-dire mutation du rapport à ce mal.

En effet, de l’Antiquité à 1970, la « dépression » était un signe qui pouvait se découvrir chez tout individu et dans toute grande pathologie, sans être spécifique d’aucune en particulier, voire même sans être en elle-même une pathologie. Et si au fil des âges cette notion a connu plusieurs dénominations, le changement de terme ne modifie en rien le contenu.

Si l’on se livre à un travail de « conscience historique », d’une part, il n’est dès lors plus du tout possible de parler de « mal du siècle » mais de « mal de tous les siècles », et d’autre part, cette approche peut nous révéler bien d’autres choses, voire, bien précieuses… quant à l’étiologie.

 5 – Tout d’abord, pourquoi cette date de 1970 ? Elle marque ou résume une lente évolution qui, aux États-Unis entre 1960 et 1980, fut marquée par une sorte de retournement :

• le passage d’un temps où des signes cliniques étaient relevés et rassemblés en entités, suivi d’une quête de traitements adaptés,
• à une approche inverse, où c’est le médicament (la molécule) existant et ses effets qui créent une nouvelle clinique, et qui défait ainsi obligatoirement les entités précédemment construites (cette approche donne lieu au célèbre D.S.M.). Nous retrouvons là une position qui fut énoncée par Hippocrate : « c’est en définitive le traitement qui révèle la nature des maladies. ».

Quelques faits :

• À la fin des années 1930, la pratique des électrochocs, qui avait pour premier but le traitement de la schizophrénie (et ainsi remplacer – électriquement – la lobotomie) sans y parvenir, fut néanmoins remarquable par ses effets anti-dépresseurs. Certains psychiatres, comme G. Daumézon (1943), affirmèrent que l’électrochoc devait être appliqué à toutes les dépressions qu’elles soient réactionnelles ou endogènes. En revanche, Jean Mallet (1955) s’y est opposé pour les dépressions névrotiques. Pour lui, la dépression n’est pas une maladie, mais la manifestation de déceptions : « elles sont vécues comme une perte de l’estime de soi ou bien encore comme la perte d’apports extérieurs qui rehausseraient l’estime de soi. (…) le déprimé ne se sent pas à la hauteur des exigences de la société et il est fatigué d’avoir à devenir lui-même. » ;
• enfin, en 1988 apparaît le fameux Prozac.

• Comme souvent dans l’histoire médicale, peu à peu un acte est remplacé par une chimie (par exemple, on est passé de la camisole de force à la camisole chimique, etc.) : ainsi, à la fin des années 1950 furent inventés les premiers anti-dépresseurs ;
• Une dizaine d’années plus tard, toutes les statistiques placent la dépression en tête des maladies mentales. Mais en 1985, dans Le quotidien du médecin, J.C. Scotto déclarait que « la dépression demeure [..] un concept aux contours flous. Ce que l’on sait au moins, c’est qu’elle est ce que guérissent les antidépresseurs. » Le même auteur fait le constat dix ans plus tard, en 1996 : « ce concept de dépression est toujours flou, (…) nous savons de mieux en mieux la traiter, mais de moins en moins ce que nous traitons » ;

Ce trajet relatif à la dépression désormais pensée comme entité, détachée de tout contexte psychique, est le même que celui que vont connaître l’anxiété ou l’angoisse (On entend déjà parler de « syndrome anxio-dépressif », une sorte de fourre-tout). Un mauvais esprit dirait ainsi que les humeurs ou les affects deviennent peu à peu des maladies mentales… en fonction des progrès de la pharmacopée ?

 6 – Cette modification de l’approche est sous-tendue par une autre : en effet, depuis deux siècles, notre univers est sous le signe du « mythe du progrès », oubliant sans cesse son envers, le « mythe du déclin ». Or, l’on pourrait penser que nous assistons à une curieuse distribution : si le progrès est accordé au monde (surtout technologique), le déclin semble s’adresser de plus en plus à l’humain. Ainsi, l’on a l’impression que, pour ce qui est d’une conception de l’humain, l’on passe :

• d’une vision de l’être comme fragile et vulnérable face au monde ou face aux dieux,
• à une vision idéale de l’être comme surhomme, toujours performant : et donc menacé de faillite, celle-ci étant désormais considérée comme maladie.

Ce changement de la conception de l’humain va de pair avec un changement de conception de la visée médicale :

• auparavant, la santé était liée au « silence des organes » ;
• maintenant, le bien-être ne s’atteindrait que par une pharmacopée omnipotente dans la suppression des « états d’âme » ou des humeurs, posés comme « entraves ».

 7 – Ce qui est remarquable est le succès foudroyant de la dépression, ce qui devrait faire terriblement question : car à peine la notion inventée, l’épidémie (diagnostique) est foudroyante… Mais épidémie du mal – ou du mot ?

En tous cas, le mal n’est pas bien nouveau, si l’on veut bien s’y pencher un peu plus.

À peine un siècle auparavant, vers 1880-1900, Beard invente la « neurasthénie », qui se remarque par un épuisement nerveux lié à la « vie moderne », mais ici celle du XIX^e siècle… donc, on trouve les signes de la fatigue, du surmenage et du « stress », bien sûr ; et cela entraîne des insomnies, des pertes d’appétit et d’intérêts (pour le travail), des migraines et des névralgies, l’hypocondrie, etc. (remarquons que ce tableau clinique va constituer la base du questionnaire médical actuel pour dépister la dépression).

La neurasthénie devint très vite la « maladie du siècle » (mais ici, au début du XXe), au point d’être considérée comme base et source de toutes les autres maladies mentales : Janet affirmera que la plupart des névropathes sont à la base des déprimés, des épuisés – ce qui n’était déjà pas une idée nouvelle. Janet a une conception statique de l’énergie psychique, c’est-à-dire qu’il part du principe qu’une personne possède une quantité d’énergie, nommée « force psychologique » et une « tension psychologique » qui permet d’utiliser cette énergie. La fatigue résulte de cette incapacité à utiliser la force psychologique.

Au V siècle avant J.-C., Hippocrate avance une conception de l’humain fait de quatre humeurs liée à quatre liquides : la sang, le phlegme, la bile jaune et la bile noire ou atrabile qui sera nommée melancolia, responsable de la tristesse et de la peur. Cette maladie est pensée comme débutant avec la réflexion de l’être humain sur lui-même et Aristote en fera une particularité du génie. L’atrabile a pour siège la rate (spleen en anglais, terme que Baudelaire lancera) qui devient l’organe de la mélancolie jusqu’au XIXe, produisant le tædium vitae, le dégoût de la vie.

 Au IV^e siècle, ce sont les moines qui sont touchés par le mal alors nommé acedia (du grec négligence), c’est-à-dire la tristesse et toujours le dégoût pour sa vie. Mais, pour endiguer ce mal, il sera qualifié de péché capital et changera de nom au

 XIII^e pour devenir : paresse, et s’appliquer ainsi aux laïcs comme péché devant la société. L’antidote sera une activité saine (voir les valeurs bourgeoises au XVIII^e). Puis vers 1220 se fait un lien entre l’amour contrarié et la mélancolie (c’est à l’époque de la littérature courtoise : l’amor ereos ou l’amor heroicus chez les nobles).

Selon Bernard de Gordon (1305), l’humeur mélancolique est la source de toutes les affectations mentales sans fièvre, et trouve sa source dans la peur, la tristesse, l’inquiétude, l’alimentation, la haine pour cette vie, la fuite de la société, etc. Constantin l’Africain avance une autre cause à la mélancolie : l’étude assidue et le surmenage intellectuel (surtout chez les philosophes), ainsi que la passion amoureuse.

 Au XIV^e, ce sera un péché envers soi, ainsi que, par exemple, Pétrarque (1304-1374, in Secretum) le définit : quand l’homme se sent entouré « de tous les misères de la condition humaine, à savoir la mémoire des tourments passés et de la peur des tourments à venir. » Cet état provient « de la haine et du mépris de la condition humaine. »

 Au XVI^e siècle, la mélancolie est devenue la maladie du génie et de l’artiste, c’est-à-dire de celui qui est conscient de lui-même, comme n’étant que lui-même, totalement autonome, ce qui rend difficile l’action (jusqu’au futur délire de petitesse). En ce temps là, la mélancolie distingue de la masse des médiocres…

 Les Romantiques et le « mal du siècle », vers 1830.

Chateaubriand en donne sa définition : « … état de l’âme (…) qui précède le développement des grandes passions lorsque toutes les facultés, jeunes, actives, entières mais renfermées, ne se sont exercées que sur elles-mêmes et sans objet. » Il y a une propension de l’esprit à anticiper les expériences fondamentales avant de les vivre, donc à être détrompé sans avoir joui. Pour Benjamin Constant, l’innocence des Anciens est interdite aux Modernes qui, habitués à réfléchir longtemps avant d’agir, ne peuvent plus adhérer avec une totale conviction à leurs gestes et croyances. Cela donnera la figure emblématique du « poète maudit ».

En tous cas le phénomène déborde l’espace romantique pour toucher le public vers 1830. Cela est à mettre en rapport avec l’effacement des croyances religieuses, mais le spleen est aussi une forme de procès de l’ennui secrété par la société bourgeoise, au point de devenir une « pose ». Pour la génération suivante, celle de Musset, le mal-être s’éprouve dans le décalage entre les aspirations progressistes de tous et le non recevoir des dirigeants : « … l’on ne sait, à chaque pas que l’on fait, si l’on marche sur une semence ou un débris. » Soit la conscience d’un clivage entre la richesse illimitée de la subjectivité, et l’étroitesse des horizons sociaux. D’où, aussi, l’essor des utopies, des religions humanistes, etc., comme anti-mélancolies – ou anti-dépresseurs.

Cela est parfaitement énoncé par un médecin de l’époque, le Dr Brouc : « Nous désirons plus que nous pouvons. Tous les esprits aspirent à prendre (…) une part puissante au mouvement social : le peu de chemins qui y mènent sont donc encombrés par la foule des prétendants, qui s’y étouffent les uns les autres. »

Que ce soit l’assertion de Chateaubriand, celle de Musset ou celle de Brouc, il y a en elles, à nos yeux, quelque voie éclairante sur le « mal des siècles modernes ».

 8 – Avec la naissance de la psychiatrie ai XIX^è, le « mal » va devenir « maladie », recevant quelques précisions. Esquirol, en 1820, reprend le terme de « mélancolie » pour en faire :

– d’abord un délire partiel, monomaniaque,

– puis, plus tard, une « douleur morale » ou « une passion triste » qui est le point de départ du délire général.

En France, on parle de maladies mentales en recherchant les étiologies dans des lésions neurologiques et non d’altérations psychologiques. Pinel, Sémelaigne, Magnan, Royer-Collard et autres s’en tiennent à des anomalies physiques ou biologiques des différents systèmes nerveux. Cette définition de la mélancolie a laissé de côté les douleurs morales, qui sont définies en négatif par rapport à la folie, c’est à dire que leur gravité est moindre et puisqu’il n’y a pas d’hallucinations et de délires. Mais ce sont néanmoins des pathologies, et qui seront nommées : psychasthénie et neurasthénie. Emil Kraepelin définit la « mélancolie » comme maladie, intégrée à la « folie maniaque-dépressive », la phase dépressive de cette « psychose » étant désormais nommée « dépression » (huitième édition (1908/1915) du Compendium de Psychiatrie). Cette nouvelle nosologie apparaît seulement en 1967, en France, grâce à Henri Ey (« États dépressifs et crises de mélancolie »). Avec l’apport de Freud au sujet des névroses, le phénomène dépressif devient un symptôme inclus dans une entité plus vaste, psychose ou névrose.

 9 –Il y a eu quelque chose entre la « neurasthénie » et la « dépression » : en effet, la neurasthénie sera peu à peu incluse dans le tableau clinique de la névrose, comme symptôme parmi d’autres. Mais avec l’apparition de la notion de « névrose », le même phénomène est observable : pratiquement tout le monde sera névrosé (on a pas oublié les slogans du genre « Tous névrosés », tout comme, peu avant, « toutes les femmes sont hystériques »…)

Le fait qu’une dénomination change (par exemple, neurasthénie, puis névrose  » puis dépression) est une opération qui mérite, elle aussi, question :

• est-ce une avancée ainsi indiquée par un nouveau terme ?
• et enfin, la notion de dépression désexualise le symptôme : nous voici enfin débarrassé de Freud… en retirant toute participation du sujet au symptôme ainsi que toute forme d’expression par le symptôme. Et ce que l’on observe par la suite, c’est qu’une fois que tout est rassemblé sous un primat (la dépression, une et unie ou unifiante), il faut bien intégrer les échecs de la clinique et des traitements, et pour ce faire recommencer à introduire des différenciations dans le tableau clinique (c’est-à-dire refaire ce que l’on a effacé).

• est-ce une évolutivité de la forme d’expression d’une maladie selon l’évolution d’un contexte socioculturel, alors que le fond reste inchangé ? Pour exemple, si la manifestation des symptômes hystériques à l’époque de Charcot ou de Freud a disparu, l’hystérie existe toujours mais en manifestant des symptômes « de son temps » (comme la « dépression » ?) ;
• ou est-ce une opération d’effacement, d’occultation de quelque chose ? Sur ce dernier point, si l’on regarde l’effet de la notion de dépression, n’observerons-nous pas les points suivants, entre autre ?
• elle éclate les grands ensembles de pathologies créés peu à peu depuis deux siècles en y substituant un trait unique (selon une sorte de synecdoque – la partie pour le tout) ;
• donc élève un trait psychique en un tout, effaçant ainsi les autres traits (du coup, le souci de causalité est obligé de se rabattre, en une pure logique, sur des éléments plus vagues, tant ils sont vastes, comme le « stress » ou le « substrat organique ou génétique ») ;

C’est ainsi que la clinique distingue deux catégories de dépression :

• Les « dépressions endogènes » appartenant au cadre de la « maladie » maniaco-dépressive (notons que l’on ne parle plus de psychose) et qui dépendent des facteurs biologiques ou de l’hérédité ;
• Les « dépressions exogènes », encore appelées « dépressions névrotiques » où la personnalité et l’environnement sont les plus déterminants : l’extérieur, la société, la famille, etc. Comme on l’entrevoit, ce que le terme unique de dépression a effacé, fait peu à peu retour dans les distinguo diagnostiques, mais en changeant, là aussi, les termes : exogène au lieu de névrose, maladie au lieu de psychose, etc.

 10 – La dépression est considérée comme mal de l’adulte : et l’enfant ? C’est de façon étrange que l’adulte se forge une représentation particulière de l’enfance : idéale comme un conte de fées, tout y est rose ou bleu, elle serait un mélange de jeux, câlins et sucreries, de fêtes et d’amour, etc. Perdre son enfance devient alors une façon de tomber dans le « mal-être », la dépression ?

En tous cas, l’adulte semble ainsi refouler fort activement les solitudes, les cauchemars, les détresses, les phobies, les rages, bref, toutes les souffrances physiques et psychiques que, pourtant, lui-même a vécu ! Oubli, de même, de la tristesse de l’enfant.

Bien sûr, l’adulte perçoit bien que, en ce moment, l’enfant est triste, sans appétit, ne joue plus et se renferme, mais enfin, il est calme… Cela ne fait pas vraiment question.

Comme si l’adulte refusait d’éprouver ou de simplement percevoir la souffrance d’un enfant, préférant maintenir la représentation de « l’enfant-idéal » contre cet autre versant, plus sombre et négatif, disons d’un enfant non idéal, mais vivant, éprouvant… Car tout idéal, comme toute représentation, a son envers.

Et pourtant, si l’on dit de l’adulte qu’il est dépressif, malgré des signes similaires, l’on dira de l’enfant qu’il n’est « que » triste, une humeur passagère, sans doute ? De même accordera-t-on plus volontiers la dépression aux parents sans se poser la question de l’effet de celle-ci sur leur enfant.

Pour preuve de ceci, la notion même de dépression chez l’enfant n’a jamais eu beaucoup d’échos en clinique. Car le soignant est peut-être bien, lui aussi, pris dans ce refus de voir le mort ou le négatif au travail chez l’enfant.